シェア畑貸農園 農業公園ぽんぽこ村申込書 
 
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 申込日    年   月   日
 フリガナ  

 お名前
(法人名)


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□会社員  □会社役員  □公務員  □自営業  □その他(               )
 生年月日   昭和・平成     年    月    日
 ご住所   〒   −


 電話番号   ご自宅                     勤務先
 FAX   ご自宅                     勤務先
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 E-MAIL   ご自身                     勤務先
 ご家族
グループ
法人
ご登録者
 1.                     幼児 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
 2.                     幼児 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
 3.                     幼児 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
 4.                     幼児 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
 5.                     幼児 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
会員登録;1区画につき最大5名までの会員登録が可能です。 
 申込種別   ご家族  グループ  法人  他(                    )
 会員  
 開始日                 会員期間                

1区画
10u


 会費
分類  月料金  申込区画数・金額
 A地区 1区画 3800円  区画 ・ 金額         円
 B地区 1区画 2800円  区画 ・ 金額         円
以下ぽんぽこ村記入欄
 領収金額  円 受領日            口座入金・現金
金額内訳      地区       区画  

   観光農園 ぽんぽこ村
〒292−0011 千葉県木更津市牛袋野506 
電話090−1666−2616 Fax0438−98−0125 メール info@ponpokomura.jp


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